Quase R$ 2 bilhões devidos ao Sistema Único de Saúde (SUS) não foram
repassados pelas operadoras de planos de saúde ou estão contingenciados
devido a ações judiciais impetradas pelas empresas. O valor se refere a
atendimentos prestados a beneficiários de saúde suplementar por unidades
públicas de saúde.
A cobrança é prevista pela Lei 9.656 de 1998, que define que as
operadoras devem ressarcir a União sempre que um de seus beneficiários
usar o SUS para um serviço que esteja previsto no contrato do plano de
saúde.
Desse valor, R$ 346,27 milhões estão suspensos devido a decisão
judicial. Outros R$ 1,28 bilhão simplesmente não foram pagos pelas
operadoras de saúde suplementar e foram inscritos na Dívida Ativa da
União. Há ainda cerca de R$ 300 milhões que não foram pagos mas ainda
não chegaram a ser inscritos na Dívida Ativa.
Os dados são da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que
regula os planos de saúde e é a responsável por fazer os cálculos e as
cobranças desses ressarcimentos.
Segundo a gerente de Ressarcimento ao SUS da ANS, Fernanda Freire de
Araújo, muitas empresas apostaram na judicialização do processo para
evitar o pagamento, uma vez que o Supremo Tribunal Federal (STF) ainda
não tinha decidido se o ressarcimento era constitucional ou não. Apenas
em fevereiro deste ano, o STF decidiu que a cobrança é legal e pode ser
feita pela ANS.
“Até a decisão do STF, a gente ainda tinha uma incerteza, se era
constitucional ou não, se elas [as operadoras] iam ter razão na
invalidade dessa cobrança, então muitas apostavam na judicialização,
porque ela judicializa, deposita o dinheiro e segura a discussão”,
disse.
Segundo a gerente, o dinheiro depositado em juízo não será
imediatamente ressarcido ao SUS, porque as ações estão distribuídas em
varas da Justiça de todo o país e essa cobrança poderá demorar até dois
anos. Além disso, nem todo dinheiro depositado em juízo se refere ao
questionamento da constitucionalidade do ressarcimento. Alguns processos
questionam, por exemplo, o valor cobrado pela ANS por determinado
procedimento médico prestado pelo SUS.
A decisão do STF ajudará também, segundo Fernanda, na cobrança do
valor que está inscrito na Dívida Ativa. Segundo ela, o ressarcimento é
uma forma não só de reaver o dinheiro gasto pelo Estado com o
procedimento médico, como também proteger o beneficiário dos planos de
saúde.
“O ressarcimento é uma proteção para que a operadora não deixe de
constituir a rede dela e não expurgue todo mundo para o SUS. É garantir
que o beneficiário tenha seu contrato coberto”, disse.
Nem todas as cobranças, no entanto, deixam de ser pagas ou são
contestadas na Justiça. Desde 2013, os planos de saúde já ressarciram o
SUS em R$ 2,06 bilhões. O dinheiro é repassado pela ANS ao Fundo
Nacional de Saúde para ser repartido entre os estados e prefeituras que
prestaram o atendimento ao beneficiário.
Em resposta, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde),
que representa as principais operadoras de planos de saúde do país,
informou que as empresas recorrem à Justiça quando entendem que a
cobrança é indevida (como, por exemplo, nos casos de procedimentos
excluídos por lei, fora da abrangência geográfica do plano ou em período
de carência) e quando a ANS não aceita anular a cobrança.
Na visão da Fenasaúde, há uma necessidade de maior integração e
agilidade de informações entre os sistemas público e privado. “Quando um
beneficiário de plano de saúde é atendido na rede pública – como em
casos de acidentes em via pública -, a operadora precisa ser informada o
mais rápido possível para que promova a transferência dele para a rede
privada, desde que essa remoção não cause prejuízo à saúde do
beneficiário. Não há interesse das operadoras nem dos beneficiários em
utilizar a rede pública de saúde. As operadoras asseguram a oferta e
garantia dos serviços contratados junto aos seus beneficiários”, diz
nota da Fenasaúde.
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